A씨는 다초점 인공수정체 삽입 백내장 수술을 받고 입원치료를 받았다. 이후 보험사에 입원의료비를 청구했으나 보험사는 실질적으로 입원 필요성이 인정되지 않는다며 이를 거절했다. 이에 A씨는 소송을 제기했고 대법원은 최근 “A씨가 6시간 이상 병원에 머물며 의사의 처치를 받았다고 보기 어려울 뿐만 아니라 백내장 수술은 특별한 경우를 제외하면 입원 필요성이 낮다”며 보험사의 손을 들어줬다.
금융감독원은 10일 이 같은 내용을 담은 실손·질병보험 관련 주요 판례를 소개했다. 최근 새로운 의료기술과 비급여 과잉진료 논란으로 실손보험 관련 분쟁이 증가하면서 금융분쟁 조정 기준이 되는 의미 있는 판결들이 나오고 있다.
이번 판결에서 대법원은 입원 여부 판단 기준으로 입원실 체류시간(6시간 이상), 환자의 증상 등을 종합적으로 고려해야 한다고 판시했다. 금감원은 “백내장 수술 후 실손보험 입원의료비 보상을 받기 위해서는 입원의 필요성이 입증돼야 한다”며 “병원의 설명만 믿고 수술을 받을 경우 통원의료비만 보상받을 수 있어 주의해야 한다”고 강조했다.
실손보험 보상 대상에서 ‘병원 할인 금액’이 제외된다는 판례도 나왔다. 대법원은 “비급여 진료비의 경우 병원과 환자의 약정에 따라 할인된 금액은 환자가 실제 부담한 비용이 아니므로 보험금 지급 대상이 될 수 없다”고 판단했다. 실손보험은 손해보상 원칙에 따라 운영되며 할인액까지 보상하면 오히려 환자가 이득을 볼 수 있기 때문이다. 아울러 질병수술비 특약에 피부질환을 보상하지 않는다는 규정이 있는 경우 티눈제거술은 보상대상에서 제외된다고 안내했다.