기사입력 2017-05-24 14:47:52
기사수정 2017-05-24 14:47:52
금감원, 의료분쟁의 자율조정 절차 개선…의료분쟁전문소위 운영
보험사가 자문의(諮問醫) 소견만으로 보험금 지급을 거절하는 불합리한 관행을 개선하기 위해 의료분쟁의 자율조정 절차가 바뀐다.
보험사는 의료 자문을 받은 병원명, 전공과목, 자문횟수 등을 공시해 소비자에게 의료 자문과 관련한 정보를 제공해야 한다.
또한 보험 계약자가 금융감독원에 의료감정 분쟁 조정을 요청하면 전문의학회를 통해 제3의료기관 자문을 받는 프로세스가 신설된다.
금융감독원은 이러한 내용을 포함한 보험사의 의료분쟁 관련 불합리한 관행 개선안을 24일 발표했다.
현재 보험사는 장해 진단 등 의료 사건과 관련해 자문의 소견을 토대로 보험금 지급 여부를 결정한다. 만약 보험계약자와 이견이 생기면 제3의료기관에 자문을 실시한다.
그러나 이 과정에서 보험사가 자문의 정보나 자문 내용을 알려주지 않거나 제3의료기관 자문 절차와 관련한 설명을 하지 않아 분쟁이 지속해서 발생했다.
실제로 지난해 의료감정과 관련해 금감원에 접수된 분쟁 건수는 총 2112건으로 2013년 1364건, 2014년 1738건, 2015년 1519건 등으로 증가하고 있다.
이에 따라 금감원은 제3의료기관 자문 절차와 관련한 보험사의 설명을 의무화하고 자문병원·자문 내용을 보험계약자에게 제공하는 절차를 마련하기로 했다. 이를 위해 금감원은 보험업계 및 생·손보협회와의 협의를 통해 '의료감정 분쟁해결 매뉴얼'을 마련한다.
또한 각 보험사는 2분기까지 의료자문을 받은 병원명, 전공과목, 자문횟수 등을 금감원 홈페이지에 일괄적으로 공개해야 한다.
보험사가 제3의료기관을 선정할 때 보험계약자와 합의가 안되거나 금감원에 조정 요청을 하는 경우 전문 의학회 등을 통해 자문을 받는 절차도 4분기 중으로 신설된다. 금감원은 세부적인 협의 절차 등과 관련해 전문의학회 등과 MOU 체결을 추진할 예정이다.
나아가 금감원은 의료감정 등과 관련한 분쟁이 더욱 전문화·복잡화됨에 따라 '의료분쟁전문소위원회'를 3분기까지 신설한다. 향후 새로운 의학적 분쟁 건이 들어오면 의료분쟁전문소위원회에서 우선적으로 심층 검토한 뒤 분쟁조정위원회에 상정하는 과정을 거치게 된다.
금감원은 의료감정 분쟁의 해결을 위한 제도를 이르면 2분기, 늦어도 올해 안으로 시행되게 할 계획이다.
이밖에 생명·질병·상해보험 표준약관 장해등급분류표도 12년 만에 변경된다. 의료자문 결과 등을 참고해 귀 장해에 평형 기능 장해를 추가하는 등 보장 범위를 확대한다. 주요 분쟁발생 사례 등을 중심으로 장해판정기준 등도 명확히하기로 했다.
금감원 관계자는 "보험계약자가 신뢰할 수 있는 제3의료기관 선정·의료자문 프로세스가 마련돼 의료감정 분쟁을 해소하고 예방에 기여할 것"이라고 기대했다.
유은정 기자 viayou@segye.com
<세계파이낸스>