실손보험 할증제 도입, 보험금 많이 타면 보험료 더 낸다

금융당국, 개편방향 발표
개편된 실손보험 2021년 7월 출시
보험금 적게 타간 가입자는 할인

갱신전 1년간 지급 보험금 기준
다음해의 비급여 보험료 결정

실손보험에 자동차보험과 같은 할증 제도가 전면 도입된다. 내년 7월부터는 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료를 많이 받아 보험금을 과다하게 수령한 가입자는 보험료를 더 많이 내고, 보험금을 적게 받으면 할인받는 개편된 실손의료보험 상품이 출시된다. 평균보다 보험금을 적게 타는 다수의 가입자는 새로운 상품에 가입해 보험료 부담을 줄일 수 있을 것으로 기대된다.

금융위원회와 금융감독원은 이러한 내용을 담은 ‘4세대 실손보험’ 개편 방향을 9일 발표했다.

실손보험은 가입자가 3800만명(단체보험 및 공제계약 포함·2019년 기준)에 달해 ‘제2의 건강보험’으로도 불린다. 건강보험으로 보장되지 않는 추가 의료비 부담을 낮추는 역할을 수행했지만, 보험료를 지나치게 많이 받는 일부 가입자의 과다 의료와 이로 인한 자기부담률 인상 등의 문제가 생겨났다. 전체 가입자의 72.9%는 평균 이하의 보험금을 지급받았고, 25.3%는 평균 수준의 보험금을 지급받았다. 나머지 1.8% 가입자가 보험금을 많이 받은 탓에 98.2%의 가입자가 손해를 보는 상황이 발생한 것이다.

이에 과도하게 보험금을 타는 가입자의 보험료를 할증하고, 다수의 일반 가입자는 보험료를 일부 할인해 형평성 문제를 해소하자는 것이 이번 개편안의 핵심이다.

새 보험 상품은 보험료 갱신 전 1년간 비급여 지급 보험금을 기준으로 다음해의 비급여 보험료를 결정한다. 지급 이력은 매년 초기화된다.

개편안은 가입자를 보험금 지급 규모에 따라 5단계로 분류했다. 보험금을 지급받지 않은 가입자는 1단계, 100만원 미만을 지급받은 가입자는 2단계, 100만원 이상은 3~5단계로 나눴다. 전체 비급여 의료 이용자의 평균 지급 보험금은 30만원 수준이다.

정부는 충분한 통계 확보 등을 위해 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 차등제를 적용할 방침이다. 다만, 의료 취약계층의 의료 접근성을 해치지 않도록 암 질환자 등 중증환자를 포함하는 산정특례 대상자(국민건강보험법), 장기요양급여 대상자(노인장기요양보험법) 등은 보험료 차등제 적용에서 제외한다.

개편된 상품은 주계약과 특약에 모두 가입할 경우 보장 범위와 한도가 지금 상품과 크게 차이가 없다. 그러나 자기부담금은 현재 급여 10~20%, 비급여 20%에서 급여 20%, 비급여 30%로 높아진다. 또 외래 1만~2만원, 처방 8000원인 통원 공제금액은 급여 1만원(상급·종합병원 2만원), 비급여 3만원으로 바뀐다.

정부는 이번 개편을 통해 보험료가 대폭 낮아질 것으로 전망했다. 2017년 이후 판매된 3세대 신손실보험과 비교하면 10% 정도, 2009~2017년 3월까지 판매된 2세대 표준화 실손보험에 비하면 50% 정도, 1세대 실손보험과 비교하면 70% 정도 저렴하다.

보험료 차등제는 기존 상품에는 적용되지 않고, 새로 출시된 상품에 가입한 소비자에게만 적용된다. 기존 상품 가입자는 일부 별도 심사가 필요한 경우를 제외하면 대부분 별다른 조건 없이 새 상품으로 계약을 전환할 수 있다.

금융위 관계자는 “새롭게 출시되는 상품은 기존에 비해 보험료가 저렴한 장점이 있다”면서도 “기존 상품과 비교해 보장내용, 자기부담금 등에 차이가 있으므로 본인의 건강상태, 비급여 의료 이용 성향 등을 고려해 전환 여부를 판단해야 한다”고 밝혔다.

김준영 기자 [e-mail]