눈이 침침하고 시야가 흐리게 보여 불편했던 A(49)씨는 지인의 소개로 서울 강남구의 한 안과를 찾았다. 그는 백내장 검사를 받은 당일부터 이틀 동안 양쪽 눈 모두 백내장 수술을 받았고, 보험회사에 실손보험금을 청구했다. A씨가 제출한 의무기록에는 백내장이 있다고 기재돼 있었지만, 세극등현미경검사 영상에서 백내장이 전혀 확인되지 않았다. A씨처럼 백내장이 없는데도 백내장 수술을 받는 이른바 ‘생내장 환자’ 등 백내장 수술 관련 실손보험금 청구를 둘러싼 잡음이 끊이지 않고 있다.
백내장 수술로 지급된 실손보험금은 갈수록 급증해 올해 1분기에만 4500억원을 넘어섰다. 보험업계는 관련 상담콜센터 운영과 보험사기 특별신고 포상금제도 연장 등 소비자 보호 방안을 내놨다.
실제 백내장 수술 보험금 청구는 과잉진료 등이 의심되는 특정 안과들에서 집중적으로 이뤄지고 있다. 4개 주요 손보사 기준 올해 1분기 상위 10개 안과가 받은 보험금은 평균 49억원으로, 나머지 900여개 안과가 받은 평균 보험금(1억7000만원)의 29배에 달했다.
이러한 상황에서 보험사들이 보험금 누수를 막기 위한 지급심사를 강화하면서 소비자 피해가 우려되자 생명·손해보험협회는 ‘백내장 수술 관련 실손보험 가입자 보호 방안’을 발표했다.
먼저 두 협회는 보험금 지급 관련 다툼을 예방하기 위해 보험사별로 백내장 수술 전후 소비자 유의사항을 전문적으로 상담해주는 콜센터를 올해 말까지 잠정적으로 운영할 예정이다. 해당 콜센터에서는 소비자가 가입한 실손보험 상품의 백내장 수술 보장 여부와 기타 실손보험 청구, 지급심사 절차 등에 대한 안내를 받을 수 있다.
금융감독원과 공동으로 올해 4월부터 지난달까지 운영했던 ‘백내장 수술 보험사기 특별신고 포상금제도’도 이달 말까지 연장한다. 협회 관계자는 “제도 시행으로 한 달 동안 25개 안과에 대한 보험사기 관련 제보 등 수십 건의 신고가 접수됐다”면서 “브로커를 통한 환자 대량모집, 불법 수술비 할인, 수술기록 조작 등 불법행위가 드러났고, 유효성 입증 시 재연장도 적극적으로 고려할 것”이라고 설명했다.
아울러 보험업계는 보험사기 예방 모범규준에 따른 소비자 보호 업무절차도 철저히 지키겠다고 밝혔다.