비급여시술에 보험금 잘못 지급 “환자 대신 의사가 반환하라” 소송 대법 전합, 원심 뒤집고 訴 각하
의사가 환자에게 실손의료보험금 지급 대상이 아닌 ‘임의비급여’ 진료행위를 했더라도 보험사가 의사에게 직접 보험금을 돌려달라고 청구할 수 없다는 대법원 전원합의체 판결이 나왔다.
대법원 전원합의체(주심 김재형 대법관)는 25일 A보험사가 의사 B씨를 상대로 낸 실손보험금 반환청구 소송에서 원고 일부 승소 판결한 원심을 파기하고 소를 각하했다.
서울 서초구 대법원. 연합뉴스
B씨는 환자들에게 비염 개선을 위한 트리암시놀른(피부 염증을 위한 스테로이드 약물) 주사 치료를 해준 뒤 진료비를 받았고, 환자들은 진료내역서를 A보험사에 제출한 뒤 실손보험금을 수령했다. 그런데 해당 주사 치료법은 법상 정식으로 인정받지 못해 ‘임의비급여’에 해당한다. 이 치료가 실손의료보험 대상이 아니란 것을 알게 된 A사는 “피보험자들에게 행한 임의비급여 진료행위가 무효이므로 피보험자들이 수령한 보험금은 법률상 원인 없이 지급된 것”이라며 “의사가 직접 보험금을 반환하라”며 소송을 냈다.
재판에선 보험사가 의료기관을 상대로 보험가입자·환자 등을 대신해 보험금을 회수할 수 있는지가 쟁점이 됐다. 1, 2심은 보험사 측 손을 들어줬다. 1심은 B씨가 약 3800만원을 A사에 반환하라고 했고, 2심도 B씨는 A사에 약 2700만원으로 돌려주라고 판결했다.
하지만 대법원은 이를 뒤집었다.
대법원은 “피보험자들이 무자력이라는 주장이나 증명이 없고, 원고가 피보험자들의 권리를 대위해 행사하지 않으면 자기 채권의 완전한 만족을 얻지 못할 위험이 있다고 보기 어렵다”며 “피보전권리의 실현 또는 만족을 위해 대위권리의 행사가 긴밀하게 필요하다는 등 밀접한 관련성을 인정할 수도 없다”며 원심을 파기하고 소를 각하했다.
대법원 관계자는 “이번 판결은 채권자대위권 행사를 과대하게 확대함으로써 보험금을 잘못 지급한 보험사가 피보험자의 일반채권자보다 우선해 보험금을 반환받게 돼 보험사에 사실상의 담보권을 부여하게 되는 결과에 이르는 부당함을 방지한다는 측면에서 의의가 있다”며 “채권자대위권의 존재 의의와 그 행사 범위를 분명히 밝힌 판결”이라고 설명했다.