부상자를 싣고 독도를 이륙한 지 14초 만에 인근 해상으로 추락한 2019년 ‘독도 헬기 추락사고’ 원인은 매우 밝은 이륙장에서 어두운 해상으로 접어든 조종사의 기체 자세 변화 등을 인지하지 못한 ‘공간정위상실(비행 착각)’이라는 사고 조사 당국의 보고서가 6일 나왔다. 조종사의 시각·전정미로기관 등 신체적인 착각으로 기체 속도와 고도·자세 등을 정확하게 인지하지 못하는 현상을 말한다.
당국은 이와 함께 긴급출동에 대비해 승무원들의 피로 관리 방안 마련과 사고 예방을 위한 모의비행장치 확보로 야간 이·착륙 등 훈련 강화를 소방청에 권고하고, 경찰청과 기체 제조사인 프랑스의 에어버스 헬리콥터(Airbus Helicopter)에도 각각 독도 헬기장 운영 절차 수립·시행과 자동비행장치 운영에 관한 항공안전정보고시 발행·전파 등을 권했다.
이날 국토교통부 항공·철도사고조사위원회(사조위)가 펴낸 총 124페이지 분량의 ‘항공기 사고 조사보고서’에 따르면 2019년 10월31일 오후 8시50분쯤 독도경비대가 인근 해상에서 조업 중인 어선에서 환자 발생으로 인한 구조요청을 접수받고, 경북 119상황실 등에 환자 발생 신고와 함께 헬기 이송 요청을 보냈다.
조종사 2명과 정비사 1명, 구조·구급대원 2명으로 구성된 소방청 중앙119구조본부 소속 항공구조대는 상황실의 전파를 받고 대구 달성군의 중앙119구조본부 영남대에서 이륙해 울릉도의 해군 헬기장에서 연료를 보충한 뒤, 같은 날 오후 11시22분쯤 독도 헬기장에 착륙했다.
환자와 보호자 등이 탑승을 마치고 오후 11시24분쯤 제자리비행으로 기수를 착륙 진입 방향으로 180도 선회해 독도 헬기장 남쪽으로 이륙한 기체는 14초간 총 486m를 날아가 1분 후인 11시25분쯤 독도 해상에 추락했다.
탑승자 전원이 사망했으며, 같은 해 10월31일부터 12월8일까지 총 39일간의 수색을 거쳐 기장· 구조대원·보호자를 제외한 나머지 4명의 시신만 수습됐다. 수색구조 활동에는 해군함정에 장착된 수중무인탐사기(R.O.V)를 활용한 수중 정밀수색에서 해상과 항공수색 등으로 확대됐고, 민간선박을 포함한 함선 726대와 헬기 107대, 항공기 93대, 잠수인원 총 3723명, 육상수색 250명 등 해군과 경찰 등 인력과 장비가 총동원됐다.
사조위는 보고서에서 “비행 중에는 승무원들에게 여러 종류의 착각이 발생한다”며 “이러한 착각은 대부분 평형감각과 시각적 원인으로 발생한다”고 밝혔다. 이어 “일부는 공간방향감각 상실을 발생시키는데 이러한 공간방향감각 상실을 공간정위상실이라 부른다”고 덧붙였다. 야간에 시각 참조물이 제한되는 섬 지형으로 접근 시 조종사는 불빛에 의한 착각과 제한된 시각 참조물로 인해 공간정위상실이 발생하기 쉽다면서, 보고서는 “특히 독도의 지형은 고도, 속도 또는 자세에 대한 착각을 유발하기 쉬운 환경이었다”고 언급했다.
추락 원인 조사를 위해 사고 원인과 관련될 수 있는 기상요소, 항공기체와 엔진 조사, 비행절차 분석, 자동비행장치 운영, 야간비행 훈련 그리고 기내 승무원 자원관리 등 모든 분야 분석을 거쳐 사조위는 “수면과 충돌하면서 비상부유장치는 완전히 파괴되고, 기체 전방부위가 기체 뒷부분으로 밀리면서 압착돼 탑승 인원들은 생존할 수 없었을 것으로 판단된다”고 설명했다.
아울러 “기장과 부기장은 독도 착륙과정에서의 문제점을 상호 브리핑하는 도중, 기내 통신으로 환자와 보호자가 탑승했다고 보고받았다”며 “갑작스러운 환자 탑승 통보에도 기장과 부기장은 착륙 상태에서 이륙 전 준비사항을 상호 복명복창해야 했고 이륙 방향과 자동비행장치를 어떻게 선정하고 작동할 지에 대한 상호 브리핑이 필요했으나 이런 절차는 이뤄지지 않았다”고 했다.
독도 착륙 후 여러 종류의 밝은 불빛에 노출되어 있었다가 바다 쪽의 어두운 상태로 진입해 헬기장 경사면을 벗어나는 순간부터 조명이 전혀 없는 상태로 진입했고, 이 과정에서 명암을 구분하는 간상세포가 암순응 할 수 있는 시간적 여유가 없었다는 점도 사조위는 부각했다.
계속해서 “기장은 이륙하며 ‘복행모드(Go/Around·고어라운드)’ 버튼을 눌렀고 곧 항공기가 상승할 거라는 생각을 하고 있었다고 판단된다”면서, “급격히 증속되는 과정 중 외부 시각 참고점이 없는 상태에서 신체 감각기관은 고도가 상승하는 것으로 비행착각이 일어났고, 조종간(cyclic)을 전방으로 밀어 기수가 과도하게 숙여지게 됐다”고 말했다.
특히 “기장은 당일 야간근무였으나 주간근무자 출장으로 주간근무 대체를 위해 당일 아침부터 다음날 아침까지 24시간 출동 대기의 당번 근무를 하게 됐다”며, “비행음성기록장치에 따르면 기장은 연료보급을 위해 울릉도로 비행하면서 부기장에게 피로하다고 언급했다”고 사조위는 보고서에서 언급했다. 이를 근거로 “중앙119구조본부는 대원들이 피로관리를 위해 근무 중 적절한 운동·휴식 공간을 별도로 제공하고 야간 비행을 위해 충분한 휴식 시간을 보장해줘야 한다”고 밝혔다.
추락 22일 만에 인양된 헬기의 자료 그리고 엔진과 주기어박스 분해 후 정밀 검사 결과 사고 이전에 발생된 기체와 엔진의 문제점은 없었다고 보고서는 전했다. 사조위는 “중앙119구조본부에서 비행 전 임무 브리핑과 독도 헬기장에서 임무분담 등에 대한 세부적인 이륙 전 브리핑이 이뤄지지 않았다”고 밝혔다. 사조위의 보고서는 프랑스 사고조사당국과 합동으로 기체 블랙박스 분석과 기체, 엔진 분해검사 등 4년에 걸친 철저한 조사를 거쳐 작성돼 지난 2일 항공분과위원회의 심의를 완료했다.