“단순 창상봉합술 등 수술 보험금 지급 안 돼”

금감원 ‘상해·질병보험 유의사항’ 안내

임모씨는 떨어지는 나무에 머리를 다쳐 상처 부위를 꿰매는 단순 창상봉합술을 받았다. 그는 이후 보험사에 수술 보험금을 청구했으나 거절됐다. 치료에 ‘술’이라는 단어가 들어가도 보험사 약관상 모두 보험금 지급 대상인 수술에 해당하는 것이 아니었던 탓이다.

금융감독원은 23일 ‘상해·질병보험 관련 유의사항’을 통해 보험상품에 가입하거나 보험비를 청구할 때 약관에서 정하는 수술, 입원, 진단 등을 먼저 확인할 필요가 있다고 안내했다.

사진=연합뉴스

금감원에 따르면 치료법에 ‘~술’, ‘~수술’이라는 명칭이 들어가도 약관상 정한 절단, 절제 등에 해당해야 수술로 인정받고 수술비 보험금을 받을 수 있다. 단순 봉합, 흡인(주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것), 신경 차단 등 의료행위는 수술의 범위에서 제외된다.

입원비 보험금은 치료를 목적으로 입원했을 때만 지급일수 한도(180일) 내에서 받을 수 있다. 암 후유증 완화 등 질병 치료를 직접 목적으로 하지 않는다면 지급되지 않을 수 있다.

진단비 보험금은 검사 결과에 충분한 근거가 있고 약관에서 정하는 방법에 따라 진단 확정을 받아야만 지급된다. 보통 암 보험약관에서 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다고 명시하고 있다.