정부가 보상 수준이 낮은 1000여개 중증수술의 수가를 ‘핀셋’ 인상하기로 방침을 정했다. 도수치료 등 과잉 우려가 있는 건강보험 비급여 항목에 대해 급여 항목과 병행진료하지 못하게 하는 방안도 추진된다. 급여는 건강보험을 적용을 받는 의료 서비스이고, 비급여는 환자가 전액 부담하거나 실손보험이 적용되는 의료 서비스인데, 정부는 급여·비급여 등 일반인이 이해하기 힘든 용어 표준화에도 나설 계획이다.
정경실 보건복지부 의료개혁추진단장은 13일 의료개혁 추진 상황 브리핑에서 “모든 수가(의료서비스 대가)를 한 번에 조정하기 어렵기 때문에 우선 상급종합병원과 종합병원에서 주로 이뤄지는 중증 수술로서, 보상 수준이 낮은 1000여개의 중증 수술을 선별해 인상하는 방안을 검토 중”이라고 보상체계 전면 혁신 추진 방안을 소개했다. 중증의 암 수술 등에 대한 보상을 높이는 것으로, 정부는 현장 의견을 듣고 늦어도 내년 1월까지는 세부 항목을 정해 인상할 방침이다. 보상 수준이 낮은 다른 항목들에 대한 인상과 오히려 보상수준이 높은 항목의 인하 등도 단계적으로 시행된다.
정 단장은 “저평가된 의료 행위의 수가를 적정 수준으로 조정하는 단계적 로드맵을 마련하고 있다”며 “수가가 과학적 근거에 따라 신속하게 조정될 수 있는 체계를 확립하고자 건강보험정책심의위원회 내에 의료비용 분석위원회를 구성했다”고 밝혔다. 그는 “현행 행위별 수가제의 불균형이 신속히 조정되도록 환산지수와 상대가치점수 조정 체계를 전면 재정비하는 방안을 논의하고 있다”며 “이를 통해 오랜 기간 지속된 의료수가의 왜곡된 구조를 바로잡을 수 있을 것”이라고 설명했다.
정부가 건강보험 재정에서 의료기관에 지급하는 수가는 의료행위별로 정해지는 ‘상대가치점수’에 ‘환산지수’를 곱한 값이다. 행위별 수가제는 모든 개별 의료 행위에 단가를 정해 지불하는 방식이다.
입원·진찰 등 기본 진료와 수술, 처치, 검체, 영상, 기능의 6개 유형으로 나뉜 약 9800개 행위의 수가를 정하는 구조다.
이 가운데 기본 진료와 수술, 처치는 보상 수준이 낮다. 반면 검체와 영상, 기능 유형은 보상 수준이 높다. 이 때문에 중증의 고난도 수술보다 검사를 많이 해야 보상이 커지는 구조에 대한 지적이 이어졌다.
정부는 필수의료의 가치를 충분히 반영하도록 행위별 수가를 보완해 필수의료 분야에 적용하는 공공정책수가도 강화한다. 의료개혁특별위원회는 더 많은 보상이 이뤄져야 할 분야로 중증, 고난도 필수진료, 응급, 야간과 휴일, 소아와 분만 분야, 취약지 등 6개 우선순위를 도출했다. 아울러 의료기관별 기능에 적합한 질환군을 선정해 중증일수록 더 많은 보상을 받게 구조를 전환한다.
정부는 건강보험 비급여 진료와 실손보험 개혁 논의도 시작했다.
정 실장은 “의학적 필요도를 넘어서 과도하게 이뤄지는 비급여 항목에 대해서 선별 집중 관리 체계 구축을 모색하고 있다”고 밝혔다. 비급여 공개제도를 개선해 항목별 단가 외에 총진료비, 안전성·유효성 평가 결과, 대체 가능한 급여 진료 등을 공개해 환자·소비자가 비급여 진료를 합리적으로 선택하도록 돕는 방안을 검토 중이라고 했다.
그는 “의료개혁특별위원회 소위원회에서는 도수치료, 비급여 렌즈 사용 백내장 수술, (코막힘 증상을 치료하는) 비밸브 재건술 등과 같이 과잉 우려가 명백한 비급여에 대해서는 급여와 병행 진료를 제한하는 의견도 나왔다”며 “비급여는 의료기관마다 행위의 가격을 각자 정하는데, 표준 가격을 정하자는 의견도 있어서 충분히 검토하고 있다”고 덧붙였다.
정부는 실손보험에 대해서는 건강보험의 보완재로서 역할을 명확하게 할 방침이다. 실손보험은 경증 환자가 상급 병원이나 응급실을 이용해도 비용 부담을 줄여줘 의료전달체계의 왜곡과 비효율을 초래하는 원인으로 꼽혀왔다. 정 단장은 “의료개혁특위는 실손보험의 보장 범위 합리화, 실손보험 상품의 관리·계약 구조 개선, 보건당국과의 협력 체계 등 전반적인 제도 개선 방안을 마련하고 있다”고 말했다.