도수치료 등 과잉 진료 우려가 큰 항목을 건강보험 체계 안으로 편입하는 ‘관리급여’ 제도가 본격 시행된다. 병원마다 제각각이었던 진료비를 정부가 통제하면서 회당 진료비는 낮아지지만, 실손보험을 믿고 과도하게 진료를 받았던 환자라면 주의할 필요가 있다.
20일 보건복지부에 따르면 관리급여 제도의 법적 근거를 마련하는 내용의 ‘국민건강보험법 시행령’ 일부개정령안을 전날 공포·시행했다.
새 시행령은 과잉 진료 우려가 큰 비급여 항목을 건강보험 체계에서 관리할 근거를 마련하고자 ‘사회적 편익 제고를 목적으로 적정한 의료 이용을 위한 관리가 필요한 경우’ 선별급여의 한 유형인 관리급여로 편입할 수 있도록 규정했다.
관리급여는 건강보험이 진료비의 5%를 부담하고, 환자가 95%를 내는 구조로 운영된다. 관리급여가 적용되는 진료비가 10만원이 나왔다면 환자가 9만5000원을 부담해야 한다는 의미다.
첫 관리급여 대상으로 지정된 항목은 도수치료를 비롯해 경피적 경막외강 신경성형술, 방사선 온열치료 등이다.
도수치료의 경우 비급여 항목으로 병원이 임의로 진료가격(수가)을 책정했으나 앞으로 표준수가를 따라야 한다. 정부가 가격을 직접 통제하면서 환자가 지불할 ‘결제원금’이 줄어들 것으로 전망된다. 진료 횟수에도 기준이 생긴다. 그동안 의사 판단에 따라 횟수 제한 없이 처방이 가능했지만, 관리급여 전환 이후에는 건강보험 기준에 따른 적정 횟수 안에서만 급여 적용을 받게 된다. 기준을 초과하는 진료는 보험 혜택을 원천 차단함으로써 무분별한 의료 이용을 억제한다는 취지다.
앞서 동네 병의원을 포함한 전체 의료기관의 비급여 진료비 규모가 한달에 2조1019억원으로 집계된 바 있다. 연간으로 환산하면 25조원을 웃도는 수준이다. 보건복지부와 국민건강보험공단이 지난달 공개한 ‘2025년 상반기 비급여 보고제도’ 자료를 보면 항목별 진료비 규모는 의과 분야에서 도수치료가 1,213억원(11.0%)으로 가장 크고, 체외충격파치료(근골격계질환) 753억원(6.8%), 상급병실료 1인실 595억원(5.4%) 순이었다.
비급여 보고대상 중 ‘근골격계통의 통증 감소 및 기능 회복 등’의 목적으로 사용되는 주요 항목(도수치료, 체외충격파치료, 증식치료-사지관절부위, 증식치료-척추부위, 신장분사치료)의 경우 의과 분야 전체 진료비(1조1045억원)의 약 21.9%(2419억원)를 차지하는 것으로 나타났다.
고형우 복지부 필수의료지원관은 “시행령 개정을 통해 일부 과잉 우려가 있는 비급여를 적정하게 관리할 수 있는 제도적 기틀을 마련했다”며 “앞으로 도수치료 등 관리급여 대상으로 선정된 항목에 대해 수가와 급여기준을 마련하는 등 후속 절차를 추진하겠다”고 밝혔다.