이미 치료받았던 치아 다시 보험적용 못받아

회사원 김모(24·여)씨는 최근 치과에서 스케일링을 받고 치아보험금을 받으려다 거절당했다.

연간 한도 내에서 충치 치료나 스케일링에 대한 보험금을 지급한다는 광고를 보고 치아 보험에 가입했지만 치료를 위한 스케일링이 아니었다는 이유에서다.

김씨는 "치아 건강을 위해서 스케일링은 정기적으로 받아야 하는 것은 상식"이라며 "예방 차원의 스케일링이 치료를 위한 스케일링과 무엇이 다르냐"며 반문했다.

2년전 치아 보험에 가입했다는 서모(40)씨도 유쾌하지 않은 경험을 했다. 그는 지난 4월 충치로 어금니가 깨져 금으로 덧씌웠다. 서씨는 가입한 치아보험에서 금으로 떼우는 치료(온레이)를 보장해 준다는 것을 알고 있었지만 제대로 된 보장을 받지 못했다.

어렸을 때 충치로 치료를 받은 치아였기 때문이다. 서씨는 치료비로 80만원을 내야했다. 보험사는 엑스레이와 종합구강검진비으로 단돈 1만원만 지불했다.

서씨는 "어렸을 때 충치 치료 한번 받지 않은 사람은 없다"며 "치료를 한번 받은 치아라는 이유로 보험금을 주지 않는 것은 보험사의 꼼수"라고 분통을 터트렸다.

값비싼 치과 진료비를 일부 보상해 주는 치아보험에 사람들의 관심이 높아지고 있다. 하지만 보상 내용을 꼼꼼히 따져보지 않고 치아보험에 가입하면 보상금을 제대로 받을 수 없는 웃지 못할 상황이 발생하게 된다.

현재 시중에 나와있는 치아보험은 틀니나 브릿지, 임플란트 등 보철물 치료를 중점으로 보장해 주는 보험과 충치나 스케일링 등과 같이 일반적 치과 진료를 보장해주는 보험으로 크게 나눌 수 있다.

보철물 치료를 중점으로 하는 보험은 연간 1개의 틀니를 100만원 한도에서 보장해준다. 임플란트와 브리지(발치한 치아의 양쪽 치아를 묶어 사이를 메꾸는 방법)는 갯수 제한 없이 치아 하나당 70만원씩 정액 보장해 준다고 한다.

그러나 충치와 잇몸질환으로 영구치(젖니가 빠진 후 나는 자연치아)를 완전히 뽑아야만 보철물 치료에 대한 보상금을 받을 수 있다. 사랑니와 덧니, 선천적 기형치는 해당되지 않는다.

교통사고 등 불의의 사고로 치아가 손상이 돼 보철물 치료를 받아도 보상을 받을 수 없다. 치아 윗부분이 닳거나(교모증) 잇몸의 경계부위가 닳아(치경부 마모증) 발치해야 하는 경우에도 보상은 그림의 떡이다.

치열교정준비 등으로 발치를 하거나 이미 시술된 보철물을 대체·수리하는 등의 치료에 대해서도 보상은 사실상 불가능하다.

이같은 조건을 모두 피해 충치와 잇몸 질환으로 보철물 치료를 받는다고 하더라도 보험에 가입한 시기와 발치한 시기에 따라 보상 금액은 달라진다.

보험에 가입하고 1년간 보험금 지급을 전혀 받을 수 없으며 가입한 지 1년이 지나야 보상금액의 50%를, 2년이 지나야 보상금액의 100%를 받을 수 있다.

이 때 보험금 계산이 적용되는 시점은 보철물 치료를 받은 시점이 아니라 치아를 발치한 시점으로 계산한다. 보험에 가입한지 2년이 지나 보철물 치료를 받았어도 해당 치아를 그 이전에 뽑았다면 보험금액의 100%를 보장받지 못한다.

충치와 스케일링 등 생활형 치과 진료비를 보장해 준다는 보험의 경우에도 마찬가지다.

스케일링의 경우 치아 미백과 치아 건강을 위한 정기 스케일링은 보장이 되지 않는다. 오직 치료를 목적(치석 제거)으로 하는 스케일링만 보험금을 지급한다.

충치 치료의 경우 치아 윗부분에 충치가 조금 있을때 하는 치료인 인레이·온레이(일명 떼우기)는 보장되지만 충치가 심해 치아를 덮어씌우는 크라운 치료는 보장되지 않는다.

또 한번이라도 충치 치료를 받은 치아에 대해서는 어떠한 진료비도 보장받지 못하고 충치나 자연 마모 등과 같은 질병이 아니라면 역시 보장이 되지 않는다. 딱딱한 것을 씹다 치아가 깨지거나 사고 등으로 치아 손상을 됐을 때에도 보장을 받지 못한다.

같은 질병으로 2번 이상 치료를 받아야 하는 치아에 대해서는 단 한번만 보장해 주고 있다.

이들 보험은 납입한 보험금을 일부 돌려받을 수 있는 '만기형'과 전혀 돌려받지 못하는 '소멸형'이 나눠져 있다. 만기형이라고 하더라도 납입한 보험금의 전부를 되돌려주는 것이 아니라 '만기축하금' 명목으로 납입 금액의 일부를 돌려주고 있다.

전문가들은 치아 보험의 혜택을 받기 위해서는 꼼꼼히 따져보고 보험에 가입해야 한다고 강조했다.

한국소비자원 김창호 박사는 "사람들은 대부분 치아 질병이 상당부분 진전된 상태에서 치과를 찾는다"며 "오래 전부터 질병이 있었던 치아에 대해서는 보장이 잘 되지 않아 치아보험 보험가입할 때 유의해야 한다"고 말했다.

보험소비자연맹 박은주 실장은 "광고를 보면 싼 값에 많은 것을 보장해주는 것처럼 나오지만 싸면 싼 만큼 보장이 안되는 것도 많다"며 "광고만 듣고 가입하지 말고 보장 조건을 꼼꼼히 체크해야 한다"고 지적했다.

박 실장은 "치아보험은 대부분 홈쇼핑 광고 등을 보고 전화예약을 많이 하는데 통신상담의 특성 상 가입자들은 약관의 중요한 부분을 인지하지 못하고 넘어가는 경우가 많다"며 "상담하기 전 궁금한 부분을 미리 체크한 뒤 물어보는 것이 필요하다"고 조언했다.