“지속 가능한 健保 발전 위해선 제도 대수술 급선무”

1977년 보건사회부(현 보건복지부) 보험과장으로 일하며 건강보험과 인연을 맺었다. 12년 후 전 국민 건강보험 확대 땐 선두에서 건보 제도 기반 구축을 지휘했다. 20여 년에 걸친 공직 생활 대부분을 건보와 함께했다. 건보의 역사나 다름없다. 그런 그가 공직을 떠난 지 12년 만에 국민건강보험공단 수장으로 돌아와 건보 ‘혁명’을 이끌고 있다. 아직도 할 일이 남은 것일까. 운명 같은 일이다. 김종대 건보공단 이사장. 그는 지난해 11월 이사장에 취임한 뒤 가장 먼저 ‘싱크 탱크’를 꾸려 건보 비전을 모색하고 있다. 저출산·고령화와 노인의료비 급증, 건보료 부과 체계의 형성평 등을 개선하지 않으면 내일의 ‘재앙’으로 다가올 수 있어서다. ‘김종대표’ 개혁은 건보료 부과 체계 개선 등이 핵심을 이룬다. 하지만 제도의 뿌리를 송두리째 흔드는 것이어서 주무부처인 보건복지부는 머뭇거린다.

13일 중단 없는 건보개혁을 추진 중인 김 이사장을 만났다. 연일 이어지는 토론회다 뭐다 해서 피곤할 법도 하건만 그는 여전히 건보에 대한 ‘애정’이 넘쳤다. 인사를 나누기가 바쁘게 질문을 던졌다. 이사장에 취임한 지 1년이 됐는데 건보공단의 ‘고민’이 뭐냐고. 바로 답이 돌아왔다. “국민과 지속가능한 건보 발전을 위해 건보 제도의 대수술이 매우 시급하다.” 질문을 이어갔다.

-15일로 취임 1년을 맞는데 그동안 성과가 있다면.

“무엇보다 ‘실천적 건강복지 플랜’ 보고서를 만들어 정부에 건의한 것이다. 이 보고서는 1월 ‘공단쇄신위원회’를 발족해 건보 도입 35년, 통합공단 12년 운영 경험 등을 바탕으로 임직원과 노사가 함께 만든 최초의 실천적 연구 보고서다. 여기에는 급속한 저출산·고령화와 노인의료비 급증, 건강보험료 부과체계의 형평성 문제 등을 타개할 ‘비책’이 들어 있다.”

-왜 보고서를 내놓았나.

“작년 한 해 접수된 건보료 부과 관련 민원이 무려 1억2200만건에 달한다. 직원이 1만2300여명인 점을 감안하면 1인당 하루에 37.5건을 처리한 셈이다. 또 만성질환이 증가하면서 의료비가 눈덩이처럼 불어나는 등 구조적인 요인들로 건보의 지속가능성이 불투명한 상황이다. 이를 개선하기 위한 대안이 시급해 보였다. 1차로 8월 건강복지 플랜의 세부실천 방안을 정부와 국회에 보고한 데 이어 현재 중장기 미래발전 전략 등을 수립 중이다.”

-‘건강복지 플랜’에 담긴 내용이 궁금하다.

“‘의료비 걱정 없는 건강한 나라’를 만들기 위해 실천 가능한 건강복지 비전과 계획을 제시했다. 구체적인 실천방안으로는 건강보험 보장성 강화 방안과 소득 중심의 건보료 부과체계 단일화, 치료 위주에서 예방·검진·건강증진 중심으로의 패러다임 전환 및 평생 맞춤형 통합 건강보험 서비스 제공, 효율적 지출 관리를 위한 급여 결정구조 정립, 노인장기요양보험 제도의 보완·개선 방안 등을 담았다.”

-건보료 부과체계를 단일화하려는 이유는.

“건보 도입 당시 소득 파악이 쉽지 않아 직장·지역 가입자 간에 건보료 부과 방식을 달리했다. 그러나 건보 재정과 조직이 통합된 지 12년이 지났지만 건보료 부과기준은 그대로여서 국민 불만이 쏟아지고 있다. 예를들어 실직 또는 은퇴 후 소득이 없거나 줄어드는 데도 집과 자동차 등을 가지고 있다는 이유로 건보료가 높아지는 일이 발생하고 있다. 불합리한 부과체계는 현실에 맞게 고쳐져야 한다.”

-단일화는 어떻게 하나.

“그동안 가입자별로 달랐던 건보료 부과체계를 소득(소비) 기준으로 부과한다. 즉 직장·지역 구분은 물론 피부양자제를 없애는 대신 의료급여 수급자를 건보 가입자에 포함해 통합 관리하고 모든 가입자에게 소득을 기준으로 단일 건보료를 물린다.”

-모의시험 결과는.

“부과체계 개선안의 각종 변수를 고려해 총 16개 모형, 55개안을 놓고 모의시험한 결과 보험료율은 5.5%(현재 5.8%), 소비세(부과가치세·개별소비세·주세)는 0.54%포인트 인상, 국고 지원금·담배 부담금·의료급여비 국고부담금은 현행 유지안이 국민 수용성 측면에서 가장 합리적인 방안으로 나타났다.”

건강보험 도입 및 전국민 확대 시행 때 제도 틀과 기반 구축을 선두에서 지휘한 김종대 건강보험공단 이사장은 건보를 현실에 맞게 소득 중심으로 보험료 부과 체계를 단일화해야 한다고 강조했다.
김범준 기자

-단일화할 경우 건보료가 오른다는 지적이 있다.

“그렇지 않다. 오히려 대부분 가입자의 건보료가 인하된다. 현재의 직장·지역 가입자 소득자료를 기준으로 분석한 결과 전체 가구의 92.7%는 건보료가 내려가고 7.3%는 오르는 것으로 나타났다. 구체적으로 지역 가입자는 97.9%가 내려가고 직장 가입자 중 근로소득만 있는 가구(89.7%)도 인하되는 것으로 추산됐다.”

-지역 가입자의 소득 파악률이 낮아 단일화는 시기상조가 아닌가.

“현재 건보공단은 전체 2116만1000가구 가운데 79.7%인 1685만6000가구의 소득자료를 가지고 있다. 나머지 430만가구 중 4000만원 이하 금융소득자, 양도·상속·증여 소득자 등의 자료를 국세청으로부터 넘겨받아 건보료 부과소득에 포함할 경우 소득자료 보유 가구는 95% 수준으로 높아질 것으로 보인다. 또 가구별이 아닌 개인별로 보더라도 소득 파악률은 낮지 않다.”

-부가가치세 인상을 통해 재원을 확보할 경우 역진성 문제가 발생하지 않나.

“사실 역진성 문제를 우려하는 사람들이 있다. 하지만 서민생활과 밀접한 관계가 있는 기초생활 필수품에 대해서는 광범위하게 부가가치세가 면제되고 있고, 저소득층일수록 면세품목 중심으로 구입하기 때문에 소득역진 발생 가능성은 낮다.”

-올해 건보 재정이 2조2000억원 흑자가 예상되면서 보장성 확대를 요구하는 목소리가 높다.

“이해가 된다. 하지만 그보다는 질병 등 예기치 못한 사태에 따른 건보료 수입 감소에 대비해 법정준비금을 적립하는 게 우선이라고 생각한다. 법정준비금은 매년 급여비의 5% 이상을 적립해 지출비용의 50%가 될 때까지 모아 둬야 한다. 그런데 지난해 말 준비금 1조5600억원과 올해 흑자 예상액을 모두 합쳐도 한 달치 운영비밖에 되지 않는다. 이는 법에서 정한 6개월치 운영비(약 20조원)의 5분의 1에 불과하다.”

-건보료는 계속 오르는데 환자 부담이 줄지 않고 있다. 보장성 강화 방안은 없나.

“그동안 보장성 강화를 위해 지속적으로 정책이 추진됐음에도 보장률은 62.7%에 머물고 있다. 공단은 건보 보장률을 2017년까지 80% 수준으로 끌어올리기 위해 5년간의 보장성 확대 계획을 만들었다.우선 한정된 재원으로 보장성을 강화하기 위해 저소득층 보호기능 강화, 필수의료 중심의 보장성 강화 등 우선순위를 정해 순차적으로 보장성을 확대해 나가야 한다. 이를 위해 정부는 물론 학계, 전문가, 가입자와 연구하고 협의해 나갈 계획이다.”

-재원은 어떻게 마련하나.

“분석 결과 5년간의 보장성 확대 계획을 세워 단계적으로 추진할 경우 36조6000억원이 소요될 것으로 예상됐다. 재원은 과도하게 건보료를 올리지 않아도 현행 건보료 부과 체계 개선과 부과 기반 확대, 예방·건강 증진 강화를 통한 지출 절감, 급여 결정구조 개선 등을 통해 확보할 수 있다. 이를 토대로 보장성 강화 계획을 추진할 경우 80% 가까이 보장성을 달성할 수 있을 것으로 확신한다.”

-평소 급여결정, 진료비 청구·심사체계 개편을 강조하는 이유는 뭔가.

“공단은 건보급여 관리 등의 업무를 맡고 있지만 신약 약가협상 및 급여 사후관리의 일부 영역만 담당할 뿐 의료비 지출 증가 관리영역이 채 20%가 안된다. 또 보험자가 아닌 심사기구가 의료공급자로부터 직접 진료비를 청구해 받고, 공단은 심사결정 내역에 따라 급여비만을 지급하고 있다. 이 같은 구조로 단순청구까지 모두 심사기관을 거치면서 열악한 재정이 낭비되고 있다. 환자가 진료를 받은 뒤 4개월이 지나서야 심사내역을 받아 효율성도 떨어지고 있다. 건보 운영의 기본원리에서 벗어나 분절적으로 운영되고 있는 진료비 청구·심사·지급 체계를 하루속히 개선해야 한다.”

-시행 5년째인 노인장기요양보험제도가 많은 문제점을 드러내고 있는 데 대책은 없나.

“우선 장기요양 혜택을 받는 대상자가 경제협력개발기구(OECD) 평균(12.1%)의 절반 수준에 그쳐 수혜 대상자를 단계적으로 확대할 계획이다. 수발 부담이 큰 경증치매자까지도 수혜 대상에 포함할 방침이다. 또 인정유효기간을 최소 1년으로 하되, 심신상태 등의 변화가 없을 땐 유효기간을 2∼3년 연장할 계획이다. 공단에 통보된 급여제공 계획대로 수급자에게 서비스가 제공되고 있는지 확인하고 그 결과를 기관 평가 및 심사와 연계해 관리할 생각이다.” 

대담=문준식 사회부 차장

정리=우상규 기자

■ 김종대 건보공단 이사장

경북 예천(1947년생), 서울대 정치학과, 행정고시 10회, 보건사회부(현 보건복지부) 보험과장, 의료보험국장, 청와대 경제수석비서실 비서관, 복지부 기획관리실장, 대구가톨릭대의대 겸임교수