가입과 청구시 주의점은

보험상품은 유난히 민원과 분쟁이 끊이지 않는 금융상품이다. 가입자가 내는 금액과 실제 받게 되는 금액을 계산하는 구조와 판단 기준이 복잡하지만 이를 속속들이 알고 가입하는 경우가 그리 많지 않기 때문이다. 2일 금융감독원에 따르면 올해 상반기 금융 민원 4만37건 중 보험이 60.9%(2만4361건)로 가장 많았다. 생명보험 분야에서는 보장성보험을 저축성보험으로 설명하고 판매하는 등 보험모집 단계에서의 문제가 빈발했고, 손해보험 분야에서는 특정 질병의 입원치료비 지급 거절 등 보험금 산정·지급 관련 분쟁이 두드러졌다.

◆종신보험이 저축성보험?

보장성보험인 종신보험을 저축성보험으로 알고 가입한 사례는 올해 상반기 가장 많은 민원으로 꼽혔다.

A씨는 자녀 교육자금으로 저축을 고민하던 중 종신보험에 가입했다가 낭패를 봤다. “보험 가입 후 10년 이후에 원금 이상을 자녀에게 줄 수 있으며 복리라서 수익이 많이 생길 수 있는 저축”이라는 보험설계사의 설명만 믿은 것이 화근이었다. 종신보험은 사망을 보장하는 목적의 보험으로, 사망보험금 지급 재원을 빼고 적립되기 때문에 연금으로 전환할 경우 저축성 보험보다 돌려받게 되는 금액이 적다. 이를 뒤늦게 안 A씨가 보험계약을 취소하고 보험료를 반환해달라는 민원을 금감원에 제기했고, 상품설명 과정에서 저축성보험으로 오인할 수 있는 설명 등의 과실이 인정돼 보험료 일부를 환급받았다.

반면 B씨도 저축성보험이라고 생각하고 종신보험에 가입했다가 민원을 제기했지만 보험계약 청약서에 자필서명이 돼 있고 상품설명도 충분히 들은 사실이 확인돼 민원이 수용되지 않았다.

금감원은 “상품설명서에 해당 보험상품이 저축성보험인지, 원금손실이 있는지 등에 대한 설명과 아이콘 표시가 있으므로 보험 가입 시 반드시 확인해야 한다”고 설명했다. 

◆10년 넘게 납부했는데 수익은 ‘0’

종신보험 외에도 가입할 당시 몰랐던 보험상품의 구조를 뒤늦게 알고 민원을 제기하는 경우도 많다.

C씨는 저축성보험에 가입한 지 12년이 지났는데 실제 이자수익이 거의 없는 것을 보고 상품설명서를 확인해봤다. 상품설명서에는 ‘연복리 5.2%, 가입 후 10년까지 3.0% 최저보증, 비과세상품’ 등이라는 설명은 있었지만 사업비를 차감한다는 설명은 전혀 없었다.

D씨는 보험상품에 가입하면서 3년마다 갱신되지만 보험료는 변동되지 않는다는 설명을 들었지만 실제로는 3년마다 보험료가 조정됐다.

C씨와 D씨는 민원 제기 결과 모집 단계에서 상품설명을 충분히 받지 못한 것이 인정돼 그동안 납입한 보험료를 환급받을 수 있었다.

◆고지·통지의무 위반하면 안 돼

손해보험에 가입할 때 계약 전 알릴 의무과 계약 후 직업·직무가 변경됐을 때 통지할 의무를 소홀히 했다가는 낭패를 보게 된다. 계약 전 알릴 의무는 현재 및 최근 5년 이내의 과거 병력, 암벽등반이나 스카이다이빙과 같은 고위험 취미, 장애상태 등이다. 계약 후 통지의무는 현재의 직업이나 직무가 변경되는 경우와 신규취업할 경우 등이다.

E씨는 병원에서 질병 진단을 받고 1개월 뒤 유병자보험에 가입했다. 보험 가입 1개월이 지난 뒤 갑상선암 진단을 받고 수술을 하게 돼 보험사에 갑상선암 보험금을 청구했다. 보험사는 보험 가입 시 알릴 의무 위반으로 보험계약을 해지하고, 보험금 지급을 거절했다. E씨의 민원에 금감원은 “보험청약서의 ‘계약 전 알릴의무사항’과 관련해 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 입원, 수술, 추가검사(재검사) 필요소견을 받은 사실이 있는지에 대한 질문에 ‘해당사항 없음’으로 체크하고 전자서명한 것으로 확인됐다”며 보험사의 손을 들어줬다.

F씨는 회사에서 사무직으로 근무하던 당시 상해보험에 가입했다가 퇴직하고 농업에 종사하던 중 농장에서 추락사고를 당했다. 보험금 지급을 청구했지만 보험회사는 직업이 변경된 사실을 알리지 않았다는 이유로 보험계약을 해지했다. 금감원은 F씨가 사무직보다 위험이 높은 직업으로 변경됐음에도 이 사실을 알리지 않았기 때문에 보험사의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다는 판단을 내렸다.

금감원 관계자는 “계약 전 알릴 의무와 계약 후 통지의무를 위반한 경우 계약 해지 및 보험금 미지급 등 불이익이 있을 수 있으므로 경미한 사항이라고 하더라도 사실대로 고지해야 한다”며 “계약 전 알릴 의무 위반 등으로 보험계약 해지 시 기납입보험료가 아닌 해지환급금만 지급돼 손실이 발생할 수 있다”고 말했다.

◆사고 인정 안 되는 경우 많아

사고로 인한 재해인지, 평소 가진 퇴행성 질병인지에 대한 판단은 보험 보상 때 자주 분쟁이 생기는 사례다.

G씨는 플라잉요가 수업 중 떨어져 경추융합수술을 받고 장해진단서와 후유장해진단서를 발급받아 보험사에 제출했다. G씨의 주치의는 사고기여도(사고가 피해자의 발병에 어느 정도 영향을 끼쳤는지를 나타내는 정도)를 50%로 진단했지만 보험사는 자체 자문의가 사고기여도를 25%로 판단했다는 점을 들어 퇴행성 요인이 크다며 보험금 지급을 거절했다. 금감원은 이에 G씨를 계속 치료한 주치의의 후유장해진단과 외상기여도 판단 등을 고려해 보험사에 보험금을 지급하도록 했다.

H씨는 교통사고 후 오른쪽 무릎 후방십자인대 파열로 종합병원에서 수술과 치료를 받고 후유장해진단서를 받아 2개 보험회사에 보험금 지급을 청구했다. 한 보험회사는 보험금을 지급했지만 다른 보험회사는 평소 좋지 않던 무릎 치료를 제대로 받지 않아 재해가 발생한 것이라며 지급을 거절했다. 금감원은 H씨가 제출한 후유장해진단서를 인정해 보험금을 지급하도록 했다.

금감원 관계자는 “보험회사 자문의 소견에 대해 충분한 설명을 요구하고 자문의 소견을 근거로 한 보험회사의 보험금 지급이 불합리하다고 판단되는 경우 금감원에 분쟁조정을 신청하면 된다”며 “재해·장해 관련 병원진료기록을 잘 보관하고, 보험회사가 제3의 의료기관 전문의의 소견을 받을 것을 요구하는 경우 그 근거와 이유 등에 대해 상세한 설명을 요청하라”고 조언했다.

백소용 기자 [e-mail]