보험사가 보험금 지급 여부를 결정하기 전 전문의의 소견을 듣는 ‘의료자문제도’를 개선해야 한다는 주장이 나왔다.

4일 국회 정무위원회 여당 간사 김병욱 더불어민주당 의원실이 제공한 자료에 따르면 5개 생명보험사(삼성·한화·교보·농협·미래에셋생명)와 5개 손해보험사(삼성·현대·메리츠화재·DB·KB손해보험)의 2017년부터 지난해까지 3년간 의료자문제도를 통한 부지급 비율은 3~79%다. 부지급률이 낮은 보험사도 있었지만, 한화생명(77%, 지난해 기준), 교보생명(72%)처럼 부지급률이 70%를 넘는 곳도 존재했다.

의료자문제도는 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 피보험자(소비자)의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 절차로, 보험분쟁 시 공정성 확보를 위해 도입됐다. 하지만 의료자문제도를 생명보험사 및 손해보험사가 남발하고, 위탁 관계를 맺은 자문의를 통해서 진행함으로써 객관성 및 공정성이 떨어진다는 지적이 있어왔다.

김병욱 의원은 “의료자문제도의 취지는 보험계약자가 청구한 보험금이 약관상 지급 사유에 해당하는지 여부를 판단하기 어려운 경우 객관성 확보를 위해 자문의의 도움을 받는 제도인데 제도의 취지와는 달리 보험사들은 폭넓게 의료자문을 적용하고 있는 것으로 보인다”며 “소비자가 제출한 진단서 등에 대해 객관적인 반증자료 없이 보험회사 자문의 소견만으로 보험금 지급을 거절·삭감하는 수단으로 사용하고 있다”고 지적했다.

이어 그는 “무분별하게 이용되는 △의료자문제도의 요건 정비 및 강화 △의료자문 동의 절차 관련 설명 의무 강화 △공신력 있는 의료감정 시스템 구축 △자문의 및 자문기관 정보공개 등 생보사 및 손보사의 의료자문제도 개선이 시급하다”고 덧붙였다.

이희진 기자 [e-mail]