실손보험 가입자가 할인받은 병원 진료비까지 보험사에 청구할 수 없다는 대법원 판단이 나왔다. 피보험자가 할인 전 금액을 받아 추가 이익을 얻는 것은 보험제도 취지에 어긋난다는 것이다.
대법원 3부(주심 오석준 대법관)는 삼성화재해상보험이 A씨를 상대로 낸 채무부존재 확인 소송에서 원고 패소한 원심을 지난달 31일 파기환송했다.
A씨는 2005년 10월 삼성화재와 ‘상해 또는 질병으로 입원치료시 피보험자 부담으로 입원실료·입원제비용·수술비 전액 등을 보상한다’는 보험 계약을 맺었다. 계약에는 ‘국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 수술비 등 전액을 보상한다’는 특별약관이 포함됐다.
A씨는 2016년 1월부터 2021년 3월까지 서울의 한 한방병원에서 11회에 걸쳐 입원 치료를 받고 보험금을 청구했으나 보험사는 ‘지인할인’으로 감면받은 1895만원의 지급을 거부했다. 지인할인금은 실제 지출 금액이 아니기에 특약보상 대상이 아니라고 봤다.
삼성화재는 지불 책임이 없다는 이번 소송을 냈다. 1·2심에서는 ‘국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 수술비 등 전액을 보상한다’는 특약을 두고 판단이 갈렸다.
1심은 “특약 보험금은 할인 전 의료비가 아닌 실제 부담한 의료비를 기준으로 산정함이 타당하다”며 지인할인금을 줄 필요가 없다고 판단했다.
2심은 특약의 ‘피보험자가 부담하는’이란 표현을 ‘지인할인을 받기 전 원래 부담해야 하는 금액’으로 봐야 한다고 판단했다. ‘원래 부담해야 하는 금액’인지 ‘실제로 환자가 부담하는 금액’인지 의미가 모호하기 때문에 약관을 가입자에게 유리하게 해석해야 한다는 것이다. 약관법(약관의 규제에 관한 법률 5조)도 “약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석돼야 한다”고 정하고 있다.
이와 달리 대법원은 다시 보험사의 손을 들어줬다. 원심과 같이 해당 특약을 해석할 경우 보험금을 통해 치료비를 보전받을 뿐 아니라 추가 이익을 얻게 되고 이는 보험제도의 취지에 맞지 않는다고 본 것이다.
대법원은 “이 약관 조항은 국민건강보험법에 따른 비급여 진료행위에 대해 피보험자가 의료기관과의 구체적 계약에 따라 실제 부담하는 비급여 진료비용을 담보한다고 보는 것이 타당하다”고 설명했다. 그러면서 “조항 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다”라고 했다.