실손보험은 보통 국민건강보험의 혜택이 닿지 않는 비급여 의료를 보장받으려고 가입하는 상품이다. 2022년 기준 약 4000만명이 가입해 ‘제2의 국민건강보험’으로도 불린다. 과잉 진료에 따른 보험사 적자로 실손보험은 판매 시기별로 보장 구조가 변해 왔다. 1세대(구실손), 2세대(표준화실손), 3세대(신실손)를 거쳐 현재 4세대까지 다다랐다.
2021년 7월부터 출시된 4세대 실손보험은 상품 구조를 급여와 비급여로 분류해 각각 손해율에 따라 해마다 보험료를 조정하도록 설계됐다. 비급여 이용 과소에 따른 가입자 간 보험료 부담 형평성을 제고하자는 취지에서다.
4세대 실손보험은 출시 후 3년간 충분한 통계 확보를 위해 비급여 이용에 따른 할인·할증을 유예했지만, 다음달부터 비급여보장 특약 가입자를 대상으로 보험료가 차등 적용된다. 계약 해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년간 비급여 보험금 지급 실적이 기준이다.
6일 금융위원회에 따르면 4세대 실손보험 가입자 중 해당 기간 비급여 보험금을 수령하지 않은 62.1%(추정치)가 이번 차등 적용에 따라 보험료 할인혜택을 받을 것으로 전망된다.
36.6%는 수령액이 100만원 미만이라 기존 보험료가 유지되고, 나머지 할증 대상은 1.3%로 추정됐다. 할증은 3개 구간으로 구분된다. 비급여 보험금 수령액이 100만∼150만원 미만이면 100%, 150만∼300만원 미만은 200%, 300만원 이상은 300% 각각 할증된다.
할인율은 보험사마다 총 할증금액에 따라 달리 적용되는데, 당국은 5% 안팎으로 내다봤다. 할인·할증률은 1년간만 유지되며, 이후 원점에서 재산정된다. 다만 취약계층 보호를 위해 산정특례 대상 질환자와 장기요양등급 1·2등급 판정자는 할증·할인 대상에서 제외된다.
금융위에 따르면 지난해 말 기준 4세대 가입 건수는 376만건으로 전체 실손보험의 10.5% 수준이다. 가입자는 각 보험사가 구축한 ‘비급여 보험금 조회 시스템’에서 비급여 의료 수령액과 보험료 할인·할증 예상 수준을 확인·관리할 수 있다.